Wniosek o przyznanie stypendium na realizację zadania z zakresu twórczości artystycznej 
oraz upowszechniania kultury. 

I. Informacje o wnioskodawcy: 

1. Imię i nazwisko: 
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2. Data i miejsce urodzenia: 
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3. Adres zameldowania: 
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4. Adres do korespondencji wraz z nr telefonu, e-mail: 
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5. Nr i seria dowodu osobistego: 
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6. NIP: 
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7. PESEL: 
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8. Wykształcenie - nazwa szkoły / uczelni oraz uzyskany dyplom/tytuł: 
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9. Przykłady dotychczasowych osiągnięć oraz uzyskanych nagród i wyróżnień w zakresie twórczości  
    artystycznej oraz upowszechniania kultury: 
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10. Przyznane dotychczas stypendia: 
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II. Informacje o zadaniu: 

1. Nazwa zadania: 
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2. Termin realizacji: 
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3. Miejsce realizacji: 
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4. Opis zadania, cel na jaki ma być przeznaczone stypendium i plan pracy (nie więcej niż dwie strony formatu A4): 
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5. Wnioskowana kwota stypendium: 
.........................……………………………………………….…………………………………… (zł) 

Uwaga: Kwota przyznanego stypendium podlega opodatkowaniu zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U.00.14.176 z późn. zm.).

6. Harmonogram planowanych działań z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 

7. Ramowy kosztorys planowanych działań oraz całkowity koszt zadania. 
 
L.p. 	Rodzaj wydatków 	Koszt całkowity 	Z tego z wnioskowanego stypendium 	Z tego ze środków własnych 	

 	 	 	 	 	

Ogółem 	 	 	 	

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	Miejscowość, data. 						Czytelny podpis.