.........................................................................
               imię i nazwisko

............................................................................

...........................................................................
            adres zamieszkania

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie we wniosku  w celu otrzymania stypendium dla absolwentów szkół ponadpodstawowych w ramach Programu Stypendialnego dla Młodzieży Osiągającej Szczególne Wyniki w Nauce.
Administratorem zbiorów danych, w których przetwarzane będą moje dane osobowe jest Miasto Bydgoszcz, ul. Jezuicka 1. 

Równocześnie oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych osobowych jest dobrowolne oraz o przysługujących mi prawach wglądu do danych, prawie ich poprawiania, a także prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.
 
Wyrażam zgodę na opublikowanie moich danych osobowych jako osoby nagrodzonej stypendium dla absolwentów szkół ponadpodstawowych w ramach Programu Stypendialnego dla Młodzieży Osiągającej Szczególne Wyniki w Nauce. Przedmiotowa zgoda obejmuje zezwolenie na opublikowanie ww. danych na stronie internetowej Miasta, w tym w BIP Urzędu Miasta Bydgoszczy oraz powiadomienie środków masowego przekazu.  

Zapoznałem/am* się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

     ……………………………………							...............................................
                        data				              	                                	  		     podpis
  
* niewłaściwe skreślić
Klauzula informacyjna 

(Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. e, RODO -  przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi)

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie przepisów prawa w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi:
-  Uchwała Nr LVIII/1224/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 28 maja 2014 r. w sprawie zasad i trybu udzielania stypendiów absolwentom szkół ponadgimnazjalnych w ramach Programu Stypendialnego dla Młodzieży Osiągającej Szczególne Wyniki w Nauce.	
-  Uchwała Nr XLVIII/994/17 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 13 września 2017 r. zmieniająca uchwałę w sprawie zasad i trybu udzielania stypendiów absolwentom szkół ponadgimnazjalnych w ramach Programu Stypendialnego dla Młodzieży Osiągającej Szczególne Wyniki w Nauce.
4.	Niepodanie danych będzie skutkować nie możnością wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
5.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
6.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
7.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy .
8.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania 
d.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
iii.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
e.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.