WNIOSEK
O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO STYPENDIUM BURMISTRZA MIASTA UNIEJÓW DLA WYRÓŻNIAJĄCYCH SIĘ UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH I STUDENTÓW

1. Imię i Nazwisko ucznia/studenta*……………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………...
3. Adres stałego zamieszkania ………………………………………………………………….
4. Dane do kontaktu (numer telefonu , e-mail) …………………………………………………
5. Ukończone szkoły:
a) Szkoła Podstawowa…………………………………………………………………………..
b) Gimnazjum …………………………………………………………………………………..
c) Szkoła ponadgimnazjalna ……………………………………………………………………
6. Szkoła/Uczelnia/Wydział/ Kierunek*.………………………………………………………..
……....…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
7. Klasa/rok* (na rozpoczynający się rok szkolny/akademicki)………………………………...
…………………………………………………………………...................................................
8. Uzyskana średnia** ………………………………………………………………………….

UZASADNIENIE WNIOSKU
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

…………………..……………………...                                      …..................................................................
            (Miejscowość i data)                                                                (czytelny podpis osoby zainteresowanej   
otrzymaniem stypendium lub opiekuna prawnego)

Załączniki potwierdzające uzyskane wyniki i osiągnięcia:
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
1. Oświadczam, że stale zamieszkuję/uczeń stale zamieszkuje*  na terenie Gminy Uniejów.
2. Oświadczam, że jestem świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
    oświadczenia.

…………………..……………………...                                      …..................................................................
             (Miejscowość i data)                                                               (czytelny podpis osoby zainteresowanej   
otrzymaniem stypendium lub opiekuna prawnego)

						

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z ubieganiem się 
o stypendium, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…………………..……………………...                                      …..................................................................
             (Miejscowość i data)                                                               (czytelny podpis osoby zainteresowanej   
otrzymaniem stypendium lub opiekuna prawnego)

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami Regulaminu przyznawania jednorazowego stypendium Burmistrza Miasta Uniejów za wyniki w nauce dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i studentów z terenu Gminy Uniejów i akceptuję wszystkie jego postanowienia.

…………………..……………………...                                      …..................................................................
             (Miejscowość i data)                                                               (czytelny podpis osoby zainteresowanej   
otrzymaniem stypendium lub opiekuna prawnego)

*Właściwe podkreślić
**Potwierdzeniem średniej ocen ucznia jest kopia świadectwa; w przypadku studentów załącznikiem jest aktualne potwierdzanie z uczelni (tzn. z roku akademickiego, np. 2014/2015), że osoba składająca wniosek jest studentem danej uczelni, na danym roku, wydziale oraz indeks z ocenami z ostatniego roku akademickiego.